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INTRODUCTION

Le cancer de la prostate est la première cause de cancer chez l'homme et la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde occidental (1).

La découverte du PSA en 1979 et son utilisation en pratique clinique ont transformé la prise en charge du cancer de la prostate, que ce soit pour le diagnostic, pour le traitement et pour la surveillance de ce traitement (2). L'incidence du cancer de prostate a ainsi augmenté de 10 à 12% par an de 1987 à 1991, puis une diminution de cette incidence a été observée comme si l'on assistait à une diminution du pool des cancers au stade préclinique grâce au dépistage effectué à l'aide du taux de PSA (3, 4).

Le nombre de patients atteints d'un cancer de prostate localisé à la prostate a, de la même façon, augmenté dans des proportions importantes au cours des 10 dernières années. Il s'agit d'un cancer de la prostate défini comme étant sans extension au-delà de la capsule de la prostate, sans envahissement de la capsule et sans métastases, correspondant au stade T1-T2, N0, M0 selon la classification TNM 97 (5). C'est à ce stade que peut être proposé un traitement curatif, traitement chirurgical ou traitement radiothérapique, qui permet de diminuer la mortalité spécifique par cancer de prostate (6).

La chirurgie avec la prostatectomie radicale ou totale consiste à retirer la prostate et les vésicules séminales en précédant l'intervention par un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral. Les objectifs de la prostatectomie radicale sont d’assurer le contrôle carcinologique, le maintien de la continence, celui de la puissance sexuelle lorsque cela est possible, avec la morbidité la plus faible possible (7).

Le résultat carcinologique est donné par l'étude de la pièce opératoire. Il dépend, d'une part, de la sélection des patients et, d'autre part, de la technique opératoire : l'existence de marges d'exérèses positives reflète une exérèse incomplète de la tumeur (8). A long-terme, ce résultat est exprimé par des courbes de survie sans progression biologique signalée par le taux de PSA post-opératoire (9). L'évolution naturelle du cancer de prostate après prostatectomie radicale serait la suivante : un patient opéré par prostatectomie radicale, qui progresserait biologiquement, verrait l'apparition de métastases dans les 8 ans à partir de cette progression et décéderait en moyenne 5 ans après l'apparition de ces métastases (10).

La morbidité de cette chirurgie est constituée de complications précoces (décès d'origine cardio-pulmonaires variant de 0 à 1,2%, complications thromboemboliques et cardio-vasculaire (1,2 à 7,1%), infections de la plaie opératoire (0,9 à 6%), plaies rectales (0 à 2,9%) et lymphocèles (0 à 6,6%)), et de complications tardives représentées avant tout par la sténose de l'anastomose uréthro-vésicale (2 à 13 %) (11).

Les résultats fonctionnels se traduisent par le maintien de la continence et de la puissance sexuelle. Après chirurgie, le taux d'incontinence varie entre 7 et 25% selon les séries, et celui de l'impuissance entre 41 et 80,1% (11)

HISTORIQUE

La première prostatectomie radicale pour cause de cancer a été effectuée par voie périnéale par Young en 1905 (12).  En 1945, Millin décrivait la voie d’abord rétropubienne de la prostate (13). Ce n’est qu’en 1983, soit 38 ans après, que Walsh décrit sa technique de prostatectomie radicale par voie rétropubienne permettant de préserver les nerfs érecteurs (14). Cette technique reposait sur une étude anatomique précise du sphincter urinaire et des bandelettes neuro-vasculaires, où cheminent les nerfs érecteurs, expliquant leur rapport avec la prostate et l’urètre et la manière de les préserver pour prévenir les conséquences fonctionnelles de la prostatectomie que sont l’incontinence et l’impuissance, tout en assurant un bon contrôle carcinologique (15).

La prostatectomie radicale par voie rétropubienne est devenue la technique de référence : les données obtenues avec cette intervention ont permis de mieux caractériser les indications opératoires en fonction du stade clinique, du taux de PSA préopératoire et des résultats des biopsies prostatiques, ce qui a permis à la voie périnéale de connaître alors un regain d’intérêt. En effet, le principal inconvénient de cette voie d’abord est l’impossibilité de réaliser un curage ganglionnaire et la prostatectomie radicale par une unique incision. Certains ont proposé d’effectuer le curage ganglionnaire par laparoscopie dans un premier temps, et de pratiquer la prostatectomie radicale par voie périnéale dans un deuxième temps (16-18).

Or, il a été démontré que le curage ganglionnaire peut être évité pour les patients dont le taux de PSA est inférieur à 10 ngr/ml et dont le score de Gleason sur les biopsies prostatiques positives est inférieur à 7. Chez cette population de patients, en effet, le risque d’envahissement ganglionnaire est minime (19, 20). De plus, ne pas effectuer de curage ganglionnaire n’altérait pas les résultats carcinologiques à long terme (21). L’indication du curage ganglionnaire n’étant plus obligatoire, la prostatectomie radicale par voie périnéale redevenait une alternative raisonnable à la voie rétropubienne avec comme principaux avantages la réalisation d’une anastomose uréthro-vésicale sous contrôle de la vue, la diminution des pertes sanguines, donc du nombre de patients transfusés, et de la quantité de sang transfusé et la diminution de la durée d’hospitalisation (17, 18, 22-28). En outre, Mokulis a montré que la voie périnéale était apprise par les jeunes chirurgiens plus facilement que la voie rétropubienne (29).

Malgré cela, la voie périnéale n’a pas connu et ne connaît pas le même développement que la voie rétropubienne, même si dans les 5 dernières années, 16 centres en Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) et 9 en Europe ont rapporté leurs expériences dans la littérature (30).

Comparée à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie par voie laparoscopique réduit les douleurs post-opératoires ainsi que la durée d’hospitalisation, et autorise la reprise des activités de façon précoce (31-33). Néanmoins elle reste controversée en raison de la longueur des interventions, de sa relative importante morbidité au début de l'expérience et de l’éventuel risque carcinologique encouru lors de l’exérèse des tumeurs.

Le curage ganglionnaire ilio-obturateur a été l’une des premières interventions réalisées par voie laparoscopique en urologie, où son caractère moins invasif et son efficacité ont été reconnus dans le bilan d’extension du cancer de prostate au stade localisé (34, 35). La naissance de la laparoscopie en urologie remonte en fait à la première néphrectomie élargie réalisée par Clayman et à la première néphrectomie simple réalisée par Ferry en 1991 (36-38). Ces interventions démontraient que la laparoscopie pouvait être utilisée pour la réalisation de gestes plus complexes.

Pour la prostatectomie radicale, l’utilisation de la laparoscopie s’est faite par étape. Le curage ganglionnaire par voie laparoscopique a été associée soit à la prostatectomie radicale  pour avoir un bilan d’extension plus précis avant prostatectomie radicale soit associé, comme cela l’a été mentionné plus haut, à la prostatectomie périnéale dans le même temps opératoire. Kavoussi  a alors décrit comment l’on pouvait, lors du curage ganglionnaire effectué dans le cadre d’une prostatectomie radicale par voie périnéale, également effectuer la dissection des vésicules séminales (39). L’utilisation de la laparoscopie rendait l’approche des vésicules séminales particulièrement aisée, alors que cette approche était difficile par voie ouverte où des voies d'abord transpéritonéale, transvésicale, paravésicale, rétrovésicale et transcoccygienne sont utilisées dans les pathologies des vésicules séminales.

En 1996, Price décrit la prostatectomie radicale laparoscopique chez un modèle canin (40).  Raboy effectue en 1997 la première prostatectomie radicale par voie extrapéritonéale (41) et Schuessler décrit son expérience de 9 prostatectomies radicales laparoscopiques par voie transpéritonéale (42).  Bien que Raboy soit satisfait des résultats de son intervention, Schuessler considérait que cette technique n’offrait pas d’avantages par rapport à la chirurgie conventionnelle en ce qui concerne le contrôle carcinologique, les résultats fonctionnels (continence et érection), de longueur d’hospitalisation et de convalescence, et que les avantages esthétiques étaient modérés. Néanmoins, Schuessler pensait que les progrès techniques, en particulier dans le cadre de l’instrumentation, et une plus grande expérience pouvaient conduire à des résultats plus encourageants.

En 1998, suivant la technique initiale de R. Gaston, Guillonneau décrit 28 cas de prostatectomies radicales par voie laparoscopique (43), puis la même équipe rapportera les résultats de son expérience croissante avec plus de 800 cas (44-50). Au même moment, Abbou développe également la prostatectomie radicale laparoscopique (51) Depuis, cette voie d’abord s’est progressivement développée et en 2001 plus de 1200 prostatectomies radicales avaient été réalisées, en particulier dans des centres européens (52-58).

TECHNIQUE

1. Technique de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne

La technique de référence est la prostatectomie radicale par voie rétropubienne décrite par Walsh en 1983 (14). Nous ne décrierons pas cette technique qui est amplement diffusée tout en signalant que l’amélioration de la technique a consistée avant tout à mieux contrôler le plexus de Santorini pour diminuer les pertes sanguines (59, 60) et que cette technique continue à évoluer même chez Walsh en particulier pour obtenir un retour plus précoce de la contincnce (61).

2. Technique de la prostatectomie radicale par voie périnéale(62)

Nous proposons de décrire la technique avec les modifications que nous avons apportées, telle que nous l’avons réalisée dans notre service.

2.1. Contre-indications

En dehors des contre-indications carcinologiques, c'est surtout le poids prostatique évalué par l'échographie transrectale qui pourrait être une contre indication morphologique (>80g). Le toucher rectal en position genu pectorale permet une bonne appréciation de la difficulté peropératoire en évaluant la distance qui sépare la marge anale de l'apex. Les pathologies de la marge anale sont une contre indication relative. Il faut tenir compte des antécédents de chirurgie de la marge anale, sphinctérienne et leur séquelles qui sont responsables d'une fibrose périanale, exposant aux plaies rectale préopératoires et aux complications pariétales. D'autres contre indications relatives sont les pathologies qui sont exposées lors de la mise en position de la taille (sciatique, artérite, neuropathies).

Les antécédents de résection prostatique ne contre indiquent pas la voie périnéale. En revanche, il ne semble pas raisonnable de proposer cette intervention en cas d'antécédents d'adénomectomie. Les antécédents de chirurgie vésicale: réimplantation urétérale, cystoplastie ne doivent pas gener l'abord périnéal. Nous avons dans notre expérience deux cas de prostatectomie périnéale après transplantation rénale.

2.2. Préparation préopératoire

Une préparation rectale est indispensable, associant un lavement doux évacuateur la veille associé à la prise de 2 litre de PEG. Le périnée est préparé la veille par un rasage complet.

2.3. Curage ganglionnaire

Lorsque le curage est indiqué: PSA > à 10 ng/ml ou Gleason > à 6, le curage est fait dans le même temps opératoire. Le patient est installé à plat, l'abord de l'espace entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur se fait par deux petites incisions obliques (5 cm) au dessus du ligament inguinal. L'exposition se fait en utilisant une valve de Leriche, refoulant la vessie et le péritoine en dedans, et un écarteur de Papin placé sous la veine iliaque après avoir incisé la gaine vasculaire iliaque externe.

2.4. Installation de l'abord périnéal

Ce temps est primordial. Il faut prévenir les complications de la position de la taille, le plus souvent liées à la compression ou l'ischémie peropératoire du nerf fémoral (crural) ou du fémorocutané qui est en dehors. Pour prévenir la pression des cuisses sur la région du triangle fémoral, il est nécessaire d'utiliser un système d'étrier qui basculent le membre inférieur vers l'arrière mais surtout en maintenant le poids du membre inférieur vers le haut. Le chirurgien doit contrôler l'absence de pression sur toute la longueur du ligament inguinal. Pour accentuer l'horizontalisation du périnée, un coussin est placé sous l'articulation sacro iliaque et qui a pour but d'utiliser la bascule du bassin sur le tronc.

2.5. Incision

L'incision périnéale doit permettre un accès au périnée postérieur, et garantir une dissection minutieuse de la face antérieure du rectum. Les points de repère sont de deux travers de doigt en U inversé autour de l'anus et latéralement jusqu'au niveau des tubérosités ischiatiques. Les plans sous cutanés sont facilement sectionnés, doivent sectionner les fibres les plus superficielles du sphincter superficiel de l'anus (qui comprend 3 couches musculaires). On arrive ainsi rapidement aux plans sous cutanés profonds qui comprennent latéralement le fascia superficiel des fosses ischiorectales, le rebord antérieur des muscles grands fessiers, et en avant la partie profonde du sphincter superficiel de l'anus. Les fibres de ce sphincter se rejoignent au milieu sur la ligne médiane. En fonction de sa trophicité, les fibres peuvent êtres soit discisées sur la ligne médiane et écartées, soit être sectionnées franchement, les deux doigts de la main gauche étant placés de part et d'autre dans les fosses ischio rectales. La section ou la discision se poursuivent en avant jusqu'au tendon central du périnée. Qu'il s'agisse d'une voie transphincterienne ou extrasphinctérienne, l'important est de ne pas pénetrer dans le périnée antérieur sous risque d'endommager l'appareil sphinctérien externe de l'urètre.

2.6. Abord et décollements de la face postérieure de la prostate

Une fois au tendon central du périnée, reconnaissable par sa structure fibreuse, il est important de sectionner les fibres du tendon central en restant au contact de la face antérieure du rectum. En poursuivant la dissection vers l'avant, on retrouve très rapidement, les deux muscles uréthro rectaux qui sont médians, avec des faisceaux fibro musculaires (variable en fonction des individus) se dirigeant en avant et en dedans de la face antérieure du cap anal à l'apex prostatique. Une dissection très médiane permet de pénétrer dans l'espace de Denonvilliers qui chez le sujet vivant est un fascia adhérent à la face antérieure du rectum, et qui permet de décoller la face postérieure de la prostate de celui-ci. La section des mucles recto urethraux permet d'élargir le décollement, mais elle expose à l'effraction capsulaire à l'apex. Il faut donc les sectionner après avoir pénetrer dans l'espace de Denonvilliers médialement.

La dissection de la face postérieure de la prostate est le plus souvent facile. L'espace de Denonvilliers est avasculaire, feutré, et pemet de garder la distance par rapport à la capsule prostatique. Le décollement postérieur est limité latéralement par les bords des muscles levator ani et la face profonde de l'aponévrose pelvienne qui se réfléchit sur la face latérale de la prostate. En haut, le décollement n'a pour ainsi dire aucune limite, la face postérieure des vésicules séminales est également facilement séparable de la face antérieure du rectum. Plus le décollement est poursuivi vers le haut et plus il va être facile d'exposer la dissection latérale, des pédicules vasculo nerveux et du col vésical. La prostate est maintenue par ses attaches antérieures, le rectum peut être refoulé très loin dans l'échancrure sacrée.

La face postérieure de la prostate est entièrement exposée, ainsi que la face postérieur du plan des vésicales séminales, recouvert du fascia de Denonvilliers. En ouvrant ce dernier transversalement, au dessus de la base prostatique, et médialement, les déférents sont isolés sur lac, clippés ou liés et sectionnés, à 1 cm de leur terminaison. La traction des déférents permet d'attirer la base de la prostate vers le bas et de tendre la loge des vésicules séminales. La dissection est donc poursuivie latéralement, en utilisant la traction sur les déférents. Le fascia de Denonvilliers est incisé au niveau de sa réflection sur les vésicules séminales, ouvrant ainsi la loge vésiculaire. Les vésicules séminales sont progressivement extériorisées, l'hémostase des branches de l'artère vésiculaire qui est latérale et postérieure se fait facilement par cautérisation. Lorsque les deux vésicules séminales sont extériorisées, le plan antérieur du fascia de Denonvilliers qui occupe l'espace entre le col vésical et les vésicules séminales est incisé, permettant un accès à la face postérieure du col vésical. Latéralement, la dissection est imitée par les pédicules vasculaires de la prostate, qui sont contenus dans un plan fibro aponévrotique, tendu d'arrière en avant, qui correspond à l'extension des septums recto génitaux (lames sacro recto génito pubiennes) ou  ailerons génitaux.

La section des ailerons génitaux est conduite de bas en haut, respectant ainsi les marges postéro latérales. En partant de l'apex prostatique, la dissection minutieuse permet le respect des marges inférieures et postérieures, qui sont sectionnées permettant un accès à la partie antéro latérale de la loge prostatique, limitée en arrière par l'aponévrose pelvienne. La section des marges postéro latérales est menée de bas en haut jusqu'à atteindre les pédicules prostatiques qui sont alors facilement contrôlés et sectionnés.

2.7. Contrôle de l'urètre et abord du plan antérieur

Lorsque la face postérieure et les ailerons génitaux ont été sectionnés latéralement, la face antérieure n'est plus maintenue que par les ligaments pubo prostatique, et le fascia souvent très dense contenant le plexus veineux de Santorini. L'apex prostatique doit être contourné au plus près de la capsule prostatique, préservant au maximum les fibres inférieures du sphincter externe de l'urètre. L'urètre est facilement circonscrit à l'aide d'un dissecteur et mis sur lac et sectionné progressivement, le plus proche possible de l'apex prostatique. Le plus souvent, le plan fibreux antérieur de la prostate est facilement décollé du fascia contenant le plexus veineux de Santorini. De proche en proche, la dissection du plan antérieur conduit très rapidement à la face antérieure du col vésical. La dissection préalable du plan postérieur et latéral permet de contrôler cette dissection et d'éviter l'effraction antérieure de la prostate.

2.8. Section du col vésical et anastomose vésico-urétrale

La section du col vésical peut être réalisée en conservant le plus possible les fibres musculaires par la dissection de la base prostatique, ou bien par section franche. Les orifices urétéraux et la bare inter urétérale sont facilement repérés, exposant la lèvre postérieure du col. Celui-ci est sectionné, jusqu'à pénétrer le fascia de Denonvilliers disséqué antérieurement.

L'anastomose vésico urétrale est aisée, sous contrôle de la vue, ce qui représente l'avantage principal de cette technique. Il s'agit d'une anastomose à point séparés, au PDS 4/0 commencant par le plan antérieur et rejoignant de proche en proche le plan postérieur et protégée par une sonde vésicale de Foley, siliconnée.

2.9. Fermeture et drainage

L'anastomose achevée, la vessie est directement en contact avec le rectum, latéralement les deux muscles releveurs limitent un espace triangulaire béant à pointe antérieure. Les berges de ces muscles sont rapprochées par plusieurs points de vicryl, sans tension. L'espace infra lévatorien est drainé par deux drains aspiratifs de Redon, extériorisés de part et d'autre des bourses. Les plans sous cutanés sont rapprochés par plusieurs points de vicryl puis la peau est fermée par du vicryl  resorption rapide.

2.10. Suites immédiates

L'alimentation sans résidu peut être reprise dès le lendemain. Le lever précoce à 24 heure et la prescription d'héparine de bas poids moléculaire sont essentiel. Il n'y a aucun soin de paroi en dehors d'une toilette du périnée en cas de selle.

3. Prostatectomie radicale par voie laparoscopique

3.1. Voie transpéritonéale

La technique de prostatectomie radicale par voie laparoscopique de l’équipe de Montsouris  est maintenant bien codifiée (63) : cinq trocarts sont utilisés (3 de 5 mm, 2 de 10 mm), l’un en position ombilicale, les autres dans les fosses iliaques. Le patient est installé en Trendelenburg et le pneumopéritoine est créé à l’aide d’une aiguille de Veress et maintenu à une pression de 12 mm de mercure. Les temps successifs de l’intervention sont les suivants :

-                     dissection première des vésicules séminales en les abordant directement, après avoir incisé le péritoine au-dessus du cul de sac de Douglas,

-                     création d’un espace entre le rectum et la prostate en refoulant l’aponévrose de Denonvilliers,

-                     libération de la vessie afin d’aborder l’espace de Retzius,

-                     dissection des faces latérales de la prostate en incisant de chaque côté l’aponévrose pelvienne,

-                     séparation de la vessie en disséquant de près le col vésical,

-                     contrôle des vaisseaux de l’espace de Retzius par une ligature endocorporelle de fil résorbable,

-                     contrôle des bandelettes vasculo-nerveuses par une dissection au plus près de la prostate sans risque de pénétrer dans sa capsule,

-                     suture uréthro-vésicale par des points séparés endocorporels en contrôlant la bonne mise en place de la sonde de Foley,

-                     exérèse de la prostate dans un sac à travers l’un des orifices de trocarts,

-                     mise en place d’un drain aspiratif et fermeture des deux orifices de 10 mm,

-                     si un curage ganglionnaire ilio-obturateur était nécessaire, il était effectué au début de l’opération par la même voie transpéritonéale.

La technique utilisée à Créteil est maintenant également bien standardisée (51, 64-66). Les différences tiennent à la manière dont sont disséquées les bandelettes neuro-vasculaires, détachées à partir de l’urètre, puis la dissection commençant véritablement à partir des pédicules vasculaires prostatiques : ces bandelettes sont strictement disséquées en évitant d’utiliser la coagulation mono ou bipolaire pour diminuer les risques de blessures thermiques. Pour effectuer l’hémostase, des clips sont appliqués sur les vaisseaux qui courent des bandelettes à la prostate. L’anastomose uréthro-vésicale est effectuée à l’aide d’un surjet et non de points séparés (66).

Cette technique diffère également de celle de Rassweiler, où toujours par voie transpéritonéale, l’apex est disséqué en premier et les vésicules séminales en dernier comme lors d’une prostatectomie radicale par voie rétropubienne (56, 67).

3.2.Voie extra péritonéale

La même année où Schussler décrit la prostatectomie radicale par voie laparoscopique est effectuée par voie transpéritonéale, Raboy décrit la prostatectomie radicale par voie extra péritonéale (41).

Pourtant, peu d'équipes à ce jour effectuent cette intervention par cette voie d'abord qui reproduit exactement celle de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne (55, 58, 68, 69). Nous avons, depuis 2001 changé notre voie d’abord passant de la voie transpéritonéale à la voie extra péritonéale pour plusieurs raisons (69) :

Le caractère extra péritonéal permet d'éviter les complications abdominales (plaies digestives, diffusion des urines dans le péritoine en cas de fuite anastomotique, les ileus post-opératoires, douleurs liées au pneumopéritoine, occlusion par incarcération d’anses grêles en avant de la vessie). Il autorise une radiothérapie complémentaire sans risque digestif et n’ouvre pas la possibilité à la diffusion théorique de cellules tumorales dans la cavité péritonéale. L’intervention se fait sans position de Tredenlenburg. Plus simplement , pourquoi transformer une intervention initialement extra péritonéale en transpéritonéale sous prétexte de changement de technique ? En cas de conversion, on se retrouve dans la situation bien connue de la prostatectomie rétro pubienne. Enfin, il a été démontré que la création de l’espace de travail et l’absence de dissection première des vésicules n’allonge pas la durée d’intervention et même la diminue (55, 58, 68, 69).

L'absence d'espace de travail nécessite une standardisation pour sa création. C'est la description de la création de cet espace qui est ici rapportée.

-                     Une incision transversale, sous-ombilicale de 2-3 cm, est effectuée pour mettre en évidence l'aponévrose musculaire des muscles grand droit. Celle-ci est incisée transversalement sur 1-2 cm de part et d'autre de la ligne blanche de manière à exposer les fibres musculaires. Le doigt est glissé, de façon bilatérale, sous le muscle pour le décoller de son aponévrose. Le décollement est effectué latéralement jusqu'à la ligne de réflexion aponévrotique puis est poursuivi vers le bas jusqu'à l'arcade de Douglas. Seulement ensuite, la ligne blanche est incisée, de manière à réaliser une sorte d'incision de Pfannenstiel inversée.

-                     Un trocart de 12 mm muni de son anneau d'étanchéité est alors placé dans cette cavité puis l'optique est introduit permettant de mettre en évidence l'auvent pubien.

-                     Deux trocarts, l'un de 5 mm à droite pour l'assistant, l'autre de 10 mm à gauche pour l'opérateur, sont alors placés de chaque côté sur le bord externe du grand droit, sous contrôle optique, à mi-chemin de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure.

-                     A l'aide de pinces placées dans ces trocarts et de l'optique, la dissection est poursuivie latéralement à partir du pubis, en repoussant le péritoine vers le haut et en passant en dessous des pédicules épigastriques qui sont maintenus à la face postérieure des muscles grand droit. Cette dissection est poursuivie latéralement en dehors des orifices inguinaux, au niveau de l'émergence des vaisseaux iliaques.

-                     Deux derniers trocarts de 5 mm sont alors placés sous contrôle optique au dessus des épines iliaques antéro-supérieures,

La disposition des trocarts est exactement la même que celle de la prostatectomie radicale laparoscopique par voie transpéritonéale (53). Un dernier trocart de 5 mm est placé sur la ligne médiane entre ombilic et pubis: il permettra de tracter la prostate vers le haut au cours de l'intervention pour exposer le col vésical .

La prostatectomie radicale se fait alors par voie rétrograde ou antérograde.

RESULTATS

Les techniques chirurgicales et anesthésiques ont remarquablement progressé depuis la première prostatectomie radicale par voie périnéale réalisée par Young en 1902 et la prostatectomie radicale par voie rétropubienne décrite par Walsh en 1983 (12, 14).

Comparer les techniques chirurgicales est difficile parce qu’il faut prendre en compte non seulement l’expérience de l’opérateur, mais aussi la sélection des patients et la manière dont sont évalués les complications et les résultats, en particulier les résultats fonctionnels.

Aucune étude prospective randomisée n’a été effectuée à ce jour pour comparer les 3 voies d’abord, et il faut donc utiliser les résultats publiés dans la littérature pour effectuer une telle comparaison, tout en sachant que les résultats des séries de prostatectomie radicale laparoscopique proviennent de patients qui ont été opérés à partir de 1998 et que la prostatectomie radicale par voie laparoscopique a bénéficié de tout l’acquis chirurgical et anesthésique obtenu après 20 ans de prostatectomies radicales réalisées par voies rétropubienne et périnéale.

1. Morbidité

Utilisant les résultats du codage des 101 604 prostatectomies radicales effectuées aux Etats-Unis entre 1991 et 1994 dont 93 986 par voie rétropubienne et 7618 par voie périnéale, Lu-Yao a montré que les complications étaient plus fréquentes que celles rapportées dans la littérature : ainsi 71,16% des patients n’avaient présenté strictement  aucune complication (88,32% n’avaient présenté aucune complication sérieuse) lorsqu’ils avaient été opérés par voie rétropubienne pour 74,97% (89,77% n’avaient présenté aucune complication sérieuse) lorsqu’ils avaient été opérés par voie périnéale (70). La voie rétropubienne présentait plus de complications cardiorespiratoires, mais moins de complications chirurgicales diverses. Les plaies rectales étaient plus fréquentes par voie périnéale, (1,73% versus 0,68%, p<0,001). Le taux de réhospitalisation dans les 90 jours suivants l’intervention était identique pour les 2 voies d’abord (8,5% pour la voie rétropubienne et 8,7% pour la voie périnéale) mais les raisons de cette réhospitalisation étaient différentes : la voie rétropubienne était associée à un plus grand nombre de rétentions urinaires, de sténoses uréthrales et de complications médicales comme les thrombophlébites des membres inférieurs et les embolies pulmonaires, alors que la voie périnéale était associée à un plus grand risque d’infections post-opératoires, d’hémorragies et d’hématomes, ainsi que de plaies rectales nécessitant une colostomie.

La morbidité de la prostatectomie radicale est liée non seulement à la technique elle-même, mais aussi aux co-morbidités que présentent les patients (en particulier pour les patients présentant un score ASA 3) ainsi qu'aux pertes sanguines (71).

Pour la voie laparoscopique, le taux de plaie rectale varie entre 1,4 et 2,4%, de lésions digestives pour la voie transpéritonéales entre 0,8% et 0,93%, de plaies urétérales entre 0,7% et 0,8%, des plaies de l’artère épigastriques de 0,5% à 2,9% (53-56, 72).

Actuellement, la mortalité est pratiquement égale à 0%, quelle que soit la technique utilisée, les décès étant tous d’origine cardio-respiratoires (73).

1.1. Perte de sang

Toutes les séries comparant la voie rétropubienne et la voie périnéale ont montré que la voie périnéale offrait moins de pertes sanguines et de patients transfusés que la voie rétropubienne (17, 18, 22-28).

Il est difficile d’estimer les pertes sanguines au cours de la prostatectomie puisqu'urine et sang  sont mélangés dans l’aspiration. Les pertes sanguines par voie rétropubienne sont d’un niveau très variable allant, même en moyenne jusqu’à plus de 1500 ml (74), mais en améliorant le contrôle du plexus de Santorini, ces pertes sanguines peuvent être considérablement diminuées à moins de 400 ml (60, 75).

Le moyen le plus reproductible d'évaluer les pertes sanguines est de mesurer le taux des patients transfusés, tout en sachant que dans certains centres des programmes d’autotransfusions sont effectués avant prostatectomie radicale et que le sang est systématiquement redonné aux patients après la chirurgie.

Dans un article de revue, Dillioglugil rapporte un taux de patients transfusés lors d’une prostatectomie radicale par voie rétropubienne de 29% (76). Dans une série récente américaine de 1000 prostatectomies radicales, Lepor rapporte un taux de patients transfusés par des culots allogéniques de 9% (77) et dans une série récente européenne de 350 cas, le taux de patients transfusés est de 0,5% (60).

Par voie périnéale, le taux de patients transfusés varie entre 5% et 11%, mais ce taux diminue avec l’expérience à moins de 5% et pour Weldon ne représente que 1% si l’on considère les transfusions allogéniques (77-79).

Si le taux de patients transfusés par voie laparoscopique est peu élevé (entre 2,8 et 3%) (50, 80), Rassweiler rapporte néanmoins un taux de patients transfusés de 31% avec un nombre moyen de culots globulaires transfusés de 2,4 par patient en utilisant une technique rétrograde (56).

La voie laparoscopique offre  le même avantage que la voie périnéale:  moins de pertes sanguines et de patients transfusés que la voie rétropubienne, . Mais, il faut aussi se rappeler que l’absence de saignement pour la voie laparoscopique n'est pas seulement une conséquence de cette technique, il s'agit aussi d'une nécessité. Le contrôle de l’hémostase y est indispensable, parce que les hémorragies interfèrent avec la vision laparoscopique (diminution du champ opératoire et de la vision des couleurs) : l’utilisation d’un aspirateur fait diminuer la pression intra-abdominale et ne permet pas la suite de l’intervention, ce qui n’est pas le cas par voie ouverte.

1.2. Plaies rectales et urétérales

La fréquence des plaies rectales et urétérales est identique, quelle que soit la voie d’abord chirurgicales ouvertes, sauf dans la série de Brehmer où le taux de plaies rectales est plus élévé, de 6% (79).

Certaines complications sont plus spécifiques de la voie d’abord, en particulier pour la voie périnéale (hypoesthésie du membre inférieur dû à l’hyperflexion de la hanche, fistule recto-uréthrale, cellulite pelvienne) (81).

Au total, pour les voies ouvertes, les complications varient entre 8,4 et 18% et pour la voie laparoscopique entre 4 et 17%

Voie ouverte et voie laparoscopique? le taux de complications semble identique (tableau 1).

1.3. Sondage et anastomose uréthro-vésicale (tableau 2)

Le taux de sténose de l’anastomose uréthrovésicale varie entre 1 et 5% contre 1,6 et 3,3% pour la voie laparoscopique, celui des fuites anastomotiques varie entre 0,3% et 8,6% contre 4 à 17,2%.

Ici, aussi, ces chiffres peuvent prêter à confusion : il est trop tôt pour connaître le chiffre exact de sténose urétrale après prostatectomie radicale par voie laparoscopique (et l’utilisation de la cystographie avant ablation de la sonde n’est pas effectuée systématiquement en cas de chirurgie ouverte).

Quant à la durée de sondage, peu d’études signalent la sonde vésicale retirée de façon précoce après prostatectomie radicale par voie ouverte. Little retirait la sonde au 5^ème jour postopératoire après prostatectomie radicale par voie rétropubienne après avoir réalisé un contrôle cystographique au 3^ème-4^ème jour postopératoire : dans 82% des cas, la sonde a pu être retirée sans épisode de rétention urinaire (82). Souto a retiré la sonde urinaire après contrôle cystographique au 4^ème-5^ème jour postopératoire après prostatectomie radicale par voie rétropubienne chez 30 des 45 patients ne présentant pas de fuite anastomotique. Il a observé 6,7% de rétentions urinaires nécessitant un nouveau sondage et 3,3% de fuite anastomotique (83). Lepor a fait de même au 7^ème jour postopératoire : 135 (75%) des 184 cystographies n’ont pas montré de fuite anastomotique et dans 97% de ces 135 cas, le cathéter a été retiré : 15% des patients ont présenté une rétention urinaire (84).  Chez les 50 derniers patients de sa série de 200 prostatectomies radicales par voie périnéale, Brehmer a réalisé une cystographie qui lui a permis de retirer la sonde urinaire entre le 2^ème et le 7^ème jour postopératoire dans 82% des cas (79). Enfin, Koch a montré que la sonde pouvait être retirée au 3^ème –4^ème jour postopératoire si la cystographie ne mettait pas en évidence de fuite anastomotique  (85).

La sonde vésicale, qui est l’un des éléments les plus gênants pour le patient et qui limite ses activités physiques (77) peut donc être retirée plus précocement que les 14-21 jours, habituellement considérés comme nécessaires à la cicatrisation de l’épithélium urinaire. Pouvoir retirer la sonde vésicale plus précocement grâce à la voie laparoscopique incite les adeptes de la voie ouverte, et en particulier rétropubienne, à agir de même (73, 84).

1.4. Durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation des prostatectomies radicales par voie rétropubienne et périnéale approche les 2-3 jours aux Etats-Unis (86) et peut même être réduite à une journée (77), ce qui est moins que la durée d’hospitalisation des séries européennes de prostatectomies radicales par voie laparoscopique, qui varie entre 5 et 7 jours (80). Le système de soins entre les Etats-Unis et l’Europe est fort différent et probablement responsable de ces différences : ainsi, dans leur expérience initiale de 40 prostatectomies radicales par voie laparoscopique, l’équipe américaine de Gill a-t-elle compté une durée d’hospitalisation moyenne de 1,6 jours, ce qui est remarquable compte tenu de la courbe d’apprentissage (57).

Néanmoins, la durée d’hospitalisation est importante quand on s’intéresse aux coûts de la prostatectomie radicale. Ce coût renvoie à la durée d’hospitalisation, mais aussi à l’hospitalisation proprement dite avec les soins prodigués aux patients, le matériel utilisé au bloc opératoire etc... Un certain nombre de facteurs - l’âge du patient, la reprise de l’alimentation, l’utilisation d’anesthésie par voie péridurale, d’antalgiques post-opératoires - influence cette durée d’hospitalisation (87), mais il a été prouvé qu’une prise en charge standardisée des patients entraîne une diminution de la durée de séjour et des coûts engendrés (88-92). La structure et le système de soins jouent un rôle essentiel dans l’évaluation de ce coût. En ce qui concerne le cancer de prostate, la laparoscopie a montré qu’elle était d’un coût inférieur à la chirurgie ouverte pour le curage ganglionnaire ilio-obturateur (93). Guillonneau a bien montré qu’en France, la prostatectomie radicale par voie laparoscopique coûtait moins chère que la voie rétropubienne (46), en particulier parce que la durée d’hospitalisation était plus courte. Aux Etats-Unis, où l’occupation des salles opératoires se paye en fonction de la durée de l’intervention et où la durée d’hospitalisation des voies ouvertes est proche de 2-3 jours, il n’est pas sûr que la laparoscopie soit plus économique (94). D’un autre côté, le retour aux activités après chirurgie laparoscopique est plus précoce qu’après chirurgie ouverte, et l’économie assurée sous forme d'indemnités journalières d’arrêt de travail et donc de coût vis-à-vis de la société, n’a pas été évaluée (95), même si les patients qui sont actuellement opérés sont des patients qui ont plus de 60 ans et dont l’activité professionnelle peut être considérée comme terminée.

2. Résultats carcinologiques

Les résultats de la prostatectomie radicale s’évaluent par la survie sans progression biologique, mais aussi par le taux de marges chirurgicales positives qui reflètent la qualité de l’exérèse de la tumeur.

L’insufflation de CO2 lors des techniques laparoscopiques peut faire courir un risque carcinologique par ensemencement des cellules tumorales dans la cavité abdominale et le long des orifices de trocarts (96, 97). En chirurgie ouverte, il existe aussi un risque de métastases pariétales, et il ne semble pas que la laparoscopie soit un facteur de risque supplémentaire (98).  La plus récente étude prospective et randomisée montre au contraire que la laparoscopie offre dans l’exérèse des cancers coliques de meilleurs résultats en termes de survie sans récidive locale et de survie liée à la tumeur  (99). En urologie, aucune conclusion ne peut être formulée quant à un éventuel risque carcinologique propre à la laparoscopie, même si des récidives locales sur les trajets de trocarts après néphrectomie élargie et néphro-uréterectomie ont été rapportées dans la littérature (100).

A ce jour, aucun cas d’ensemencement sur trajets de trocarts ou de récidive locale n’a été rapportée en cas de prostatectomie radicale laparoscopique, mais le suivi est pour le moment très court par rapport à l’histoire naturelle du cancer de prostate. Les risques d’ensemencement péritonéal ou sur le site de trocarts peuvent être évalués à la lumière des résultats des curages ilio-obturateurs réalisés par voie laparoscopique : un seul cas a été rapporté dans la littérature, et il s’agissait d’un patient présentant une tumeur prostatique agressive, avec de larges métastases ganglionnaires où les ganglions avaient été retirés sans sac de protection de la cavité abdominale (101). Dans la plus grande série de curage ganglionnaire réalisée chez des patients N+, aucun cas d’ensemencement péritonéal, pariétal ou sur les trajets de trocarts n’a été décrit, même chez les patients en hormono-résistance (102). Bien qu’il faille une plus longue période d’observation, il semble peu probable que le cancer de prostate ait une prédilection pour s’implanter sur le péritoine ou sur les trajets de trocarts.

En tout cas, la voie laparoscopique extrapéritonéale permettrait d’éviter ce risque de dissémination intrapéritonéale.

Le taux de marges chirurgicales par voie ouverte en 1998 était estimé à 28% en moyenne par Wieder et Soloway (8), de 5% à 36% pour les pT2 et de 8% à 53% pour les pT3. Actuellement, dans les séries de prostatectomies radicales par voie laparoscopique, le taux global de marges chirurgicales positives se situe entre 17% et 28%, de 2,3% à 20% pour les pT2, de 22,7% à 58,8% pour les pT3a et de 16% à 34% pour les pT3b.

Avant 1997, les prostatectomies radicales étaient effectées par voies rétropubiennes et périnéales. Boccon-Gibod a démontré que la voie périnéale éatit associée à un plus grand risque de marges chirurgicalement induites et d’incision capsulaire (103). Selon  Weldon, il ne s’agissait que d’un problème de techniques chirurgicales (104). Cependant toutes les études comparant les 2 voies d’abord ont montré que le contrôle carcinologique était identique (17, 18, 22-28).

Carter a également montré qu’avec l’utilisation du taux de PSA et une meilleure sélection des patients, le taux de marges chirurgicales positives avait diminué de 17% pour la période de 1988-1992 à 8% pour celle de 1994-1996 (105).

Le taux de marges positives est donc difficile à comparer en raison de la différence de populations des patients. Nous avons comparé le taux de marges chirurgicales entre les 3 voies d’abord pour cette population de patients particuliers que sont les patients avec des taux de PSA inférieurs à 10 ngr/ml. Cette étude a été effectuée par le même anatomopathologiste, ce qui élimine les biais d’interprétation et nous avons trouvé que les taux de marges chirurgicales positives étaient identiques que ce soit pour les stades pT2 (autour de 15%) que pour les stades pT3 (autour de 40%) (106).

Néanmoins, la localisation des marges chirurgicales diffère suivant la voie d’abord : l’apex pour la voie rétropubienne, le col vésical pour la voie périnéale et en postérolatéral pour la voie laparoscopique (107). Bollens et Türk avaient également remarqué que la localisation préférentielle des marges chirurgicales était en postérolatérale (54, 55). Dans cette région, se trouvent les bandelettes neurovasculaires et les pédicules prostatiques : nous avons montré que la préservation des bandelettes neurovasculaires n'y faisait pas augmenter le taux de marges chirurgicales positives dans le cas de la prostatectomie radicale laparoscopique, ce qui avait également été démontré pour la voie rétro pubienne (8, 108)

Comme pour les voies rétropubienne et périnéale, où respectivement l’apex et le col vésical sont la région la plus difficile d’accès, la région postérolatérale correspond à la plus difficile d’accès pour la voie laparoscopique, probablement en raison de l’axe des instruments et de la moindre amplitude de ceux-ci lors de la dissection au niveau des pédicules prostatiques, parce qu’ils sont proches des orifices de trocarts.

Les résultats de la prostatectomie radicale ont été établis d’après l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire selon les classifications internationales TNM. Ainsi pour les patients avec une tumeur intraprostatique (stade pT2), Catalona montre que la survie sans progression à 3 ans est de 93%, résultats équivalents à ceux du John Hopkins hospital de Baltimore où la survie à 5 ans pour la même catégorie de tumeur est de 97% (74).

Les résultats proposés dans les séries de prostatectomie radicale par voie laparoscopique n’ont pas encore un suivi post-opératoire assez long pour qu'on puisse établir des courbes de survie sans progression. Guillonneau rapporte seulement que 91,5% des pT2 ont un PSA inférieur à 0,1 ngr/ml 3 ans après l’intervention (48).

Néanmoins, à stade pathologique égal, la survie sans progression biologique à 3 ans était identique entre les 3 voies d’abord : ainsi en tant que telle, la laparoscopie ne modifie pas les résultats de la prostatectomie radicale (81, 106, 109).

3.  Résultats fonctionnels

3.1. Continence (tableau 3)

Les résultats de la prostatectomie radicale en ce qui concerne la continence restent difficiles à évaluer.

La définition de la continence varie considérablement d’une étude à l’autre, d’aucune protection à au maximum une protection. Geary rapporte dans sa série que 80,1% des patients ne portent aucune protection  (110), alors que Eastham qui considère que les patients portant au plus une protection sont continents, avance le chiffre de 91% (111). Aucun consensus n’a été obtenu et les résultats du tableau 3 sont présentés avec comme définition de la continence "aucune protection permanente ou occasionnelle".

Les modalités d’évaluation varient également d’un auteur à un autre : évaluation par le chirurgien, par un médecin indépendant, par un auto-questionnaire - et l’on sait les différences qui peuvent exister entre ces différentes méthodes d’évaluation (112).

Le suivi et le moment où a été faite l’évaluation sont également importants et diffèrent d’une série à l’autre. Bien que la moitié des patients opérés puisse être continents trois mois après l’intervention et que la plupart le soient un an près l’intervention, la continence chez certains patients peut encore évoluer deux ans après celle-ci (113). Un suivi d’au moins un an paraît nécessaire (110, 111, 114, 115).

L’âge du patient semble être aussi important (74, 111, 116-118). La technique chirurgicale est également en cause pour améliorer la continence post-opératoire : la qualité de la dissection de l’apex, la préservation des bandelettes neuro-vasculaires, du col vésical, des ligaments pubo-prostatiques (119, 120). Dans un étude rétrospective, Gray a montré que la continence était identique entre les voies rétropubienne et périnéale (121).

La continence par voie ouverte permet d’obtenir un taux de continence allant jusqu’à 95% des patients alors que les premiers résultats de la voie laparoscopique sont évalués entre 85% et 97% suivant le recul qui est au maximum d’un an.

3.2. Puissance sexuelle (tableau 4)

De même que pour la continence, l’évaluation des érections post-opératoires rencontre un certain nombre de difficultés : absence de consensus de la définition, variation dans la manière de l’évaluer et dans le suivi.

La définition de la puissance sexuelle varie selon le critère employé : érection avec ou sans rapport sexuel, érection permettant les rapports sexuels. Les méthodes d’évaluation sont également variables : par le chirurgien, par un médecin, par un questionnaire. L’utilisation de thérapeutiques favorisant les érections comme le sildenafil par exemple n’est pas toujours précisée.

Le moment où est réalisée l’évaluation est également important. Alors que de nombreuses publications ont montré que les érections pouvaient revenir tardivement, la plupart des séries ont un court suivi post-opératoire. Pour évaluer le résultat fonctionnel de la puissance sexuelle, il faut au moins un suivi de 18 mois (120, 122).

Il y a d’autres éléments qui doivent être pris en compte tels que la qualité des érections avant la chirurgie, l’âge du patient, la préservation des bandelettes neuro-vasculaires. Au total, la sélection des patients pouvant bénéficier d’une préservation neuro-vasculaire est aussi un facteur important qui est rarement pris en compte (74) : il faudrait pouvoir évaluer les résultats des patients chez qui on a envisagé de préserver les bandelettes et non ceux qui ont eu cette préservation

En cas de préservation des bandelettes unilatérales, les érections sont présentes s'il s'agit de voie ouverte dans 13,3 à 68% des cas et par voie laparoscopique entre 53,8% et 58,8%. En cas de préservation bilatérale, les résultats varient entre 31,9% et 86% par voie ouverte et 40% et 59% par voie laparoscopique. Vallencien rapporte un taux de 75% pour les patients ayant moins de 70 ans, à érection normale avant l’intervention et ayant eu une préservation bilatérale des bandelettes (50) mais on ne connaît pas le nombre de patients concernés. Nous rapportons dans le même cas de figure, mais chez 6 patients de moins de 60 ans, un taux d’érections post-opératoires de 83,5% (123). Ce chiffre est à comparer à la série de Walsh où l’âge moyen est de 57 ans et le taux d’érections post-opératoires de 86% (120).

4. Etudes prospectives comparatives

Un petit nombre d’études ont comparée de manière prospective la prostatectomie radicale par voie rétropubienne, technique de référence, avec la prostatectomie radicale par voie laparoscopique (124-127). Ces études permettent d’éliminer les biais de sélection des patients. Les résultats sont les suivants :

-                     La prostatectomie radicale laparoscopique est une intervention plus longue que la prostatectomie radicale rétro pubienne mais offre un risque hémorragique moindre.

-                     Elle nécessite moins de prise d’antalgiques après l’intervention pour Bhayami pour qui il n’y avait pas de différence en terme de reprise de l’alimentation, de prise d’antalgiques lors de l’hospitalisation et de durée d’hospitalisation. Pour ce dernier également, la reprise des activités était plus précoce avec la voie laparoscopique que la voie rétropubienne (30 jours vs 47 jours) (124)

-                     Les résultats carcinologiques (marges d’exérèse) sont identiques entre les deux voies d’abord (124-127).

-                     Les résultats fonctionnels (continence et érection post-opératoires) sont identiques entre les deux voies d’abord avec un retour plus précoce de la continence pour la voie rétropubienne pour Roumeguere (127), pour la voie laparoscopique pour Anastasiadis (125). La qualité des érections est meilleure pour la voie laparoscopique (127) avec moins de prise de sildenafil.

-                     A six mois, la qualité de vie est identique pour les 2 voies d’abord avec existence néanmoins de troubles sexuels aussi importants entre les 2 voies d’abord. Enfin les patients opérés par voie laparoscopique accepteraient plus d’avoir la même intervention que ceux opérés par voie rétro pubienne (126).

5. Apprentissage

Combien faut-il réaliser de prostatectomie radicale pour être au point ? Le plus possible pour Walsh ! (7).

Mokuliz a montré que l’apprentissage de la prostatectomie radicale par voie périnéale pouvait être acquis rapidement (29).

Quand est-il pour la voie laparoscopique ?

Guillonneau classe la prostatectomie radicale par voie laparoscopique comme l’intervention la plus difficile avec le curage lombo-aortique (128) et recommande qu’elle ne soit adoptée que par des chirurgiens ayant déjà une solide expérience en laparoscopie. Gallucci de la même façon déclare que la prostatectomie radicale par voie laparoscopique, et en particulier la réalisation de l’anastomose uréthro-vésicale, ne soulève pas de difficultés pour un chirurgien habitué à la laparoscopie (129). A l’heure actuelle, toutes les séries de prostatectomie radicale par voie laparoscopique ont été réalisées par des équipes qui avaient déjà cette  expérience en laparoscopie (46, 51,  54-58).

La durée opératoire d’une prostatectomie radicale par voie ouverte est d’environ 2 heures, 1 h 15 pour des équipes entraînées (60) .La durée d’intervention de la voie laparoscopique est beaucoup plus longue mais n'a cessé de se réduire. L’expérience initiale de Schuessler n'avait porté que sur 9 patients seulement et la durée opératoire moyenne était de 9,4 heures (42). La diminution de la durée opératoire ne pouvait pas apparaître avec si peu de patients Dans notre expérience, la durée opératoire des 20 premiers patients était de 6,2 heures (64), puis elle a diminué progressivement à 3,5 heures. De même, Guillonneau a présenté une durée opératoire de 4,5 heures lors de sa première série de 28 patients (43), durée opératoire qui est maintenant de 2,6 heures (50). Türk a également réduit sa durée opératoire de 5,8 heures pour ses 10 premiers patients à 3,3 heures pour les 45 patients suivants (54). Même évolution pour la voie extrapéritonéale : Bollens observe une diminution de 6,1 à 4,3 heures après 40 patients (55) et Stolzenburg a une durée opératoire de 2,8 heures chez ses 20 premiers patients,  mais il possédait déjà une expérience importante de la prostatectomie radicale laparoscopique par voie transpéritonéale avec plus de 70 patients (58).

Rassweiler a montré que la durée opératoire ne dépendait pas seulement de l’expérience du chirurgien, mais aussi de la taille de la prostate (les prostates de volume de 45 grammes avaient une durée opératoire de 5,5 heures contre 4 heures pour celles de moins de 25 grammes) et du stade pathologique (pT2 versus pT3). Il estimait au total que la prostatectomie radicale par voie laparoscopique a une durée opératoire de 90 minutes de plus que les prostatectomies radicales effectuées par voie ouverte (56). Actuellement, elle est de 219 minutes.

L’existence de programme de formation et d’un mentor améliore cette formation (130). Mais ces chiffres sont plus fondés sur les résultats opératoires (durée d’intervention, perte sanguine, complications) que sur les résultats de la prostatectomie radicale à proprement parler, c’est à dire les résultats carcinologiques à long terme et les résultats fonctionnels.

Or, en 1994, un urologue français réalisait en moyenne 5,4 prostatectomies radicales par an (131), ce qui revient à dire qu’il lui faudrait entre 4 et 10 ans pour obtenir la maîtrise de ce geste technique à proprement parler en plus de l’acquisition des techniques propres à la laparoscopie. Et la place de la laparoscopie en urologie est encore limitée : en 2000, Kim a démontré qu’aux Etats-Unis, 67% des urologues qui avaient suivi un enseignement en laparoscopie n’ont pas commencé à effectuer des interventions par voie laparoscopique. Seulement 7% effectuaient plus de 5% de leurs interventions par voie laparoscopique et 7% moins de 5% de leurs interventions par voie laparoscopique (132).

Il faut aussi réaliser que maintenant pour les internes, la laparoscopie est largement diffusée dans les services de chirurgie digestive où l’apprentissage à la laparoscopie peut ainsi être acquis.

CONCLUSION

Il y a-t-il une voie d’abord supérieure à une autre ? probablement que non. La prostatectomie radicale est avant tout une intervention dont les résultats sont "opérateur-dépendants", plus que voie d’abord-dépendante et où la sélection des patients a une influence considérable sur ses résultats.

Il semble néanmoins que la voie périnéale ne soit plus utilisée que par un petit nombre d’équipe (30) et que la voie laparoscopique se développe progressivement.

Alors voie rétro pubienne ou voie laparoscopique ?

Si les avantages de la chirurgie laparoscopique sont apparus rapidement pour la néphrectomie élargie et pour la surrénalectomie, comme ils étaient apparus pour la cholécystectomie en chirurgie digestive, les avantages ne sont pas encore établis pour la prostatectomie radicale (86, 94, 95).

Il est vrai néanmoins qu’après seulement 6 ans d’existence, les résultats de la voie laparoscopique sont encourageants. Il est vrai aussi que la voie laparoscopique a bénéficié de toutes les connaissances fondées sur 20 ans d’expérience des voies ouvertes, en particulier de la voie rétropubienne ; en outre la vision obtenue par voie laparoscopique a permis de mieux comprendre l’anatomie du pelvis et de faire progresser encore la prostatectomie par voie rétropubienne. Réciproquement, la publicité qui entoure la laparoscopie oblige également les chirurgiens qui effectuent la prostatectomie radicale par voie ouverte à obtenir les mêmes résultats (129).

Le reste, c’est-à-dire tout ce qui concerne la technique chirurgicale proprement dite (temps opératoire, vision amplifiée, anastomose uréthro-chirurgicale, durée opératoire) ne concernent en fait que le chirurgien.

Il faut se rappeler que certaines interventions effectuées par voie laparoscopique (comme le traitement du varicocèle unilatéral et la colposuspension selon Burch (133, 134) ont totalement disparu soit parce qu’elles n’offraient pas d’avantages, soit parce que sont apparues, avant qu’elles ne soient diffusées,  d’autres techniques plus performantes (135).

Avec l’utilisation du dosage du taux de PSA, la population de patients candidats à la prostatectomie radicale a changé : faible taux de PSA préopératoire, prostate normale au toucher rectal (136). La question ne sera plus tant de savoir quelle voie d’abord utiliser que d'apprécier quel traitement proposer au patient entre chirurgie, radiothérapie,  brachythérapie et dans le futur, micro-ondes ou  cryochirurgie (129).

Tableau 1

Taux de complications des prostatectomies radicales selon la voie d’abord 

RP rétropubienne - P périnéale - TP transpéritonéale – EP extra péritonéale

Tableau 2

Sondage et anastomose vésico-uréthrales des prostatectomies radicales

selon la voie d’abord