Les résultats fonctionnels des différentes techniques de vessie de remplacement

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Le remplacement orthotopique de la vessie est la technique de choix après cystoprostatectomie totale pour cancer. Elle consiste à anastomoser le néo-réservoir à l’urètre et à utiliser le sphincter strié urétral comme oragne de continence. La première réalisation sur l’animal par Tizzoni et Foggi date de 1888. Couvelaire, en 1951, a décrit la technique de remplacement de la vessie par greffon iléal, bientôt suivi par les travaux de Maurice Camey qui sera le promoteur de la technique dans les années 80.

Depuis de nombreuses techniques très différentes ont été proposées, aussi est-il difficile de faire un choix préférentiel surtout en raison des bons résultats fonctionnels rapportés notamment sur la qualité de la miction. Néanmoins, depuis plus de 10 ans se sont dégagées quelques techniques fiables et stables dans le temps et qui sont réellement utilisées en pratique par nombre d’urologues français. Elles émanent d’équipes de référence (segment d’intestin grêle : néovessie de Hautmann, de Studer, hémi-Kock pouch de Skinner ou plus rarement avec segment iléo-caecal ou colique : Mayence, Indiana Pouch, Miami ou Le Bag).

L’objectif de cette présentation est de rassembler les résultats fonctionnels publiés de ces principales techniques, en ciblant notamment la continence urinaire, les perturbations métaboliques et le devenir du haut appareil urinaire. Nous insisterons sur la technique de Hautmann qui est évolutive et que nous pratiquons depuis près de 10 ans, après plusieurs séjours à Ulm. L’impuissance post-opératoire qui est un paramètre lié à la technique de cystoprostatectomie n’est pratiquement jamais évoqué dans les publications concernant les résultats fonctionnels et ne sera donc pas envisagé ici.

Principes de confection d’un remplacement de la vessie

Le premier d’entre eux est indépendant de la néovessie mais est imputable au patient qui doit être en bon état général et psychologique afin de pouvoir assumer et assurer une réhabilitation périnéale et pelvienne, principale garantie d’une récupération de la continence urinaire.

Le réservoir idéal doit se rapprocher le plus possible de la vessie normale. Cette confection répond à sept impératifs :

1. remplissage à base pression, grâce au principe de la détubulisation étudié par Tasker, Kock et Hinman, pour supprimer les pics de haute pression et amortir le péristaltisme intestinal (par section anti-mésentérique des couches musculo-circulaires de l’intestin). La forme géométrique idéale à donner à la néovessie est celle d’une sphère qui permet pour une longueur d’intestin donnée, une plus grande capacité, une meilleure compliance et une meilleure évacuation que toute autre reconfiguration (application de la loi de Laplace : Pression du réservoir = Tension / Rayon).
2. capacité de stokage d’urines stériles suffisante pour assurer une fréquence mictionnelle acceptable dans le nycthémère.
3. résidu post-mictionnel faible (< 50 ml) et stable dans le temps. Pour ce faire la vidange doit être complète sans risque de distension à moyen terme par atonie pariétale.
4. protection du haut-appareil et notamment du reflux (théoriquement avec création d’un trajet urétéral anti-reflux) et de l’infection.
5. continence fiable de jour et de nuit, même si l’acquisition est plus lente la nuit.
6. respect de l’équilibre métabolique et réduction des risques : d’acidose hyperchlorémique par réabsorption de l’urine (ions Na⁺ et Cl^-) à travers la paroi intestinale et sécrétion en échange de bicarbonates, déficit d’absorption en vitamine B12 et en folates (surtout pour les greffons iléo-caecaux), défaut d’absorption des sels biliaires avec risque de diarrhée puis d’hyperoxalurie. Le colon réabsorbe plus d’urines que le grêle. La meilleure prévention de ces risques est de ne pas prélever de segment digestif, quelqu’il soit, d’une longueur supérieure à 60 cm.
7. une technique simple et reproductible.

Enfin, un pré-requis indispensable à un bon fonctionnement futur du montage est la valeur fonctionnelle du sphincter strié et de la pression de clôture urétrale.  Elle dépend de la qualité de l’exérèse vésico-prostatique qui doit préserver l’urètre au niveau de l’apex prostatique mais elle dépend aussi de l’âge physiologique du patient.

Caractéristiques des différentes techniques de remplacement de vessie

A- Les vessies iléales

1.       la vessie iléale de Camey II

Longtemps considérée comme la référence, la néovessie de Camey est réalisée en détubulant une anse iléale de 60 cm prélevée à 20 cm de la charnière iléo-caecale et repliée en U sur elle-même pour s’appuyer sur la cavité pelvienne, favorisant ainsi une bonne répartition des pressions pour une évacuation complète. Plus récemment, une nouvelle configuration en Z a été proposée par Botto. Classiquement, la réimplantation urétérale se fait selon la technique du sillon muqueux anti-reflux de Camey-Leduc.

Selon les auteurs, la continence nocturne est acquise dans 35 à 66% des cas à l’aide de 2 à 3 mictions nocturnes. La continence diurne est de l’ordre de 75%. La capacité moyenne du réservoir est de l’ordre de 430 ml. Le débit mictionnel moyen est de 18 ml/sec. Le résidu est inférieur à 60 ml. La pression urétrale moyenne est à 56,6 cm d’eau (dans une série qui a exploré complètement le versant urodynamique). Les pics de pression au sein du réservoir ne dépassent pas 55 cm d’eau. Cependant, ils apparaissent suffisamment importants de nuit pour entraîner une incontinence de l’ordre de 50 à 60% pour le Camey II.

2.      La néovessie de Hautmann

Réalisée à Ulm en 1986, cette néovessie connait un réel succès dans le monde entier. L’originalité tient à sa configuration en W ou en M (selon le méso) qui une fois détubulisée confère à l’ensemble une forme sphérique proche de la vessie avec une base, des cornes et un dôme. Peut-être, est-ce là une des raisons de l’excellente fonctionnalité du montage. Ce réservoir est réalisé à l’aide d’un segment de 60 à 70 cm d’iléon. La pression dans ce type de réservoir n’excède pas 30 cm d’eau. Sur une population de 363 patients, environ 85% des patients sont continents le jour et 70% le sont nuit et jour, mais certains peuvent être hyper-continents. En effet, la capacité du réservoir varie de 200 à 2000 ml. et le résidu de 0 à 600 ml. Aussi, est-il nécessaire de réaliser des auto-sondages évacuateurs dans 5 à 10% des cas. Certains auteurs ont proposé de réduire la longueur du greffon intestinal à 50-60 cm. pour diminuer ce risque de distension secondaire et de vidange incomplète. Hautmann a beaucoup insisté sur le fait que la continence est un paramètre dont l’évaluation est évolutive en fonction de la période d’analyse à 1, 3, 6, 12 mois et ce jusqu’à 24 mois.

Avec la nouvelle variante « en double cheminée », l’implantation urétérale initialement faite selon Camey-Leduc, est réalisée en spatulant l’uretère sur la totalité de l’extrémité de la cheminée iléale (voir article dans Progrès 2001). Le nombre de sténoses urétéro-iléales a ainsi considérablement diminué (de 11 à 0%). En effet, sur 166 unités rénales suivies au moins deux ans il n’y a pas eu de sténose. Des dilatations modérées de la voie excrétrice ont persisté dans 24 cas. Dans cette série, deux cas de reflux asymptomatiques sont rapportés. Mais il s’agit d’un reflux qui se fait à basse pression et dont la pathogénicité semble bien inférieure à celle d’un reflux sur vessie normo- ou hypertonique à condition qu’il n’y ait pas d’infection chronique. Les troubles métaboliques semblent très rares bien que n’ayant pas fait l’objet d’études spécifiques. Néanmoins, une équipe hongroise a rapporté une acidose hyperchlorémique transitoire avec une fréquence de 55% pour toutes les néovessies intestinales…

3.      La néovessie de Studer

Tout aussi populaire que la précédente, cette néovessie a été proposée dans le début des années 1980 par Studer et Zingg à Berne. Il s’agit d’un réservoir constitué de 54 à 60 cm d’iléon dont 40 à 44 sont détubulisés et repliés en U tout en gardant une valve anti-reflux consistant en une anse tubulaire proximale où les uretères sont implantés. La capacité à 3 mois est autour de 350 ml puis de 500 ml à 12 mois. L’exploration urodynamique à 1 an montre une capacité moyenne de 330 ml et des pressions mesurées dans le réservoir de 10 à 20 cm d’eau, après 2 ans (équipe italienne de Rome). Studer insiste sur le fait que les patients doivent continuer à uriner souvent afin de ne pas distendre leur réservoir à plus de 500 ml. ou risquer une rupture spontanée, déjà rapportée. Toutefois, Studer a proposé de réaliser cette néovessie en ne prélevant que 40 cm de grêle avec des résultats fonctionnels comparables.

Sur plus de 200 patients étudiés, après un an, 92% d’entre eux sont continents le jour et après 2 ans, 84% des patients sont continents la nuit. Néanmoins, selon les séries rapportées, cette continence nocturne varie de 80 à 50%. Pour Studer, la conservation des nerfs de l’érection lors de la cystectomie semble améliorer la continence post-opératoire car 96% des 108 patients « conservés » étaient continents le jour à 12 mois contre seulement 78% des 58 patients non-conservés. La sténose anastomotique urétéro-iléale est rapportée dans 2% des 396 unités rénales examinées. Il n’y a pas eu de troubles métaboliques rapportés, mais une substitution en bicarbonates est proposée pendant 3 mois. L’infection urinaire a persisté entre 3 et 18% des cas durant les 8 années post-opératoires. Le suivi de 14 patients sur 5 à 8 ans n’a pas montré de signe d’ostéomalacie, d’ostéopénie ou d’acidose hyper-chlorémique. Le reflux observé dans 50% sur la cystographie de contrôle (dans une série italienne) n’a pas de conséquence clinique ou fonctionnelle sur la fonction rénale.

4.      La vessie de Padovani

Proposée au début des années 1990, cette technique assez peu diffusée consiste à réaliser un réservoir à l’aide d ‘un segment iléal de 60 cm détubulisé et suturé en colimaçon. Cette configuration permet également d’obtenir un réservoir proche de la sphère dont le volume moyen est d’environ 500 ml. Sur les 209 cas réalisés par le promoteur de la technique, 188 ont été suivis au moins 6 mois. La continence complète a été obtenue chez 90% des patients et la continence jour et nuit chez 75%. La capacité moyenne du réservoir était de 400 ml. avec une basse pression moyenne de 17 cm. d’eau. Aucun reflux n’a été rapporté par les auteurs de la technique, mais 20% des patients avaient un résidu post-mictionnel de l’ordre de 150 ml. et 1,5% des opérés ont nécessité des auto-sondages à moyen terme. Une autre série italienne a retrouvé 20% de reflux non symptomatique sur la cystographie de contrôle.

5.      L’hémi-poche de Kock

Adaptée de la technique de dérivation urinaire externe continente (décrite par Kock puis Skinner), cette hémi-poche de Kock est surtout réalisée en Allemagne et aux USA. Sur près de 300 malades, le taux de complications anastomotiques urétérales ou urétrale est de 2,4% et 0,3% respectivement. La continence diurne est nocturne est de 87 et 86% (résultats jugés « bons ou satisfaisants »). Toutefois, une différence est observée entre les patients de moins de 70 ans et les plus âgés en ce qui concerne le critère de continence. Parmi les patients évalués, 5% réalisent des ATS régulièrement et 2,7 ont eu recours à un sphincter artificiel.

B- Les vessies iléo-cacales et caecales détubulées

1.       La poche de Mayence ou Mainz-Pouch

Réalisée par Thüroff et Alken, elle est décrite depuis 1983. Il s’agit d’une vessie iléo-caecale constituée de 10 à 15 cm de caecum et de 50 cm d’iléon terminal. Elle est adaptée aux remplacements orthotopiques comme aux dérivations continentes externes. L’anastomose avec l’urètre se fait sur le fond caecal au niveau de la bosselure inféro-externe. La capacité moyenne est supérieure à 500 ml. avec des extrèmes allant de 250 à 1000 ml. La résection iléale est relativement importante exposant à de possibles perturbations métaboliques mais qui ne sont pas documentées. Les taux de continence rapportés par d’autres équipes sont de l’ordre de 95% le jour et de 79% la nuit à 1 an. La capacité à 1 an est de 426 ml +/- 34 ml et le débit urinaire de 19,6 +/- 3,7 ml/s. Le résidu post-mictionnel est de 37 +/- 8,2 ml.

2. La vessie de Bordeaux

Depuis 1985, l’équipe de Bordeaux (Le Guillou) utilise un réservoir iléo-caecal détubulé réalisé en prélevant 15 cm de côlon droit et 20 cm. d’iléon pédiculisé sur l’artère iléo-bicaeco-appendiculaire. Ce type de greffon descend toujours sur l’urètre grâce à la longueur de cette artère. Les uretères sont réimplantés selon le procédé anti-reflux de Goodwin. Une série de 43 patients a été rapportée en 1995, avec un recul de 1 à 10 ans. La sensation de besoin a toujours été ressenti. La fréquence mictionnelle varie de 4 à 8 par jour. La majorité des patients urine debout. La continence diurne est parfaite pour 42 patients. La continence nocturne est retrouvée chez 73% des patients. Le remplissage de la néovessie se fait à basse pression (5 à 20 cm. d’eau). La capacité vésicale est obtenue entre 300 et 400 ml. La miction est obtenue en s’aidant de la contraction abdominale. Le débit urinaire maximum est de 21 ml/sec. Le résidu varie entre 0 et 100 ml. La pression urétrale moyenne est de 66 cm. d’eau avec des extrèmes allant de 10 à 120. La fonction rénale est restée stable autour de 90 mmol/L de créatininémie. Il n’existe pas de retentissement sur le haut appareil et aucun patient n’a eu recours aux auto-sondages. Sur le plan digestif, seuls deux patients (5%) ont eu une diarrhée régressive sous cholestyramine (Questran). Sur le plan métabolique, pas d’acidose hyperchlorémique, ni d’anémie décrite, mais 4 patients (10%) ont eu une baisse modérée de la vitamine B12. L’oxalurie est toujours restée < 60 mg/24 h.

3. La poche de Le Bag, d’Indiana (iléo-caecales), la caecoplastie d’Alcini et la poche caecale de Goldwasser, la néovessie sigmoïdienne

Ces techniques sont des variantes géométriques dont la fonctionnalité est proche de celle de Bordeaux mais avec des capacités supérieures et des troubles métaboliques plus importants ce qui les rend moins populaires dans la pratique urologique. On retiendra dans l’expérience du John Hopkins, un taux important de 15% d’ATS secondaires et une continence obtenue dans 75%, jour et nuit.  Une équipe indienne (BJU 2003) a étudié 35 patients avec un segment iléo-caecal. Il est noté 11% de sténoses urétérales et 3% de sténose urétrale, une continence urinaire de 77,3% le jour et 72,9% la nuit. La capacité moyenne du réeservoir est de 563 ml, le débit urinaire de 23 ml/s et le résidu de 29 ml en moyenne. Plus de 25% des patients réalisent des ATS.

Pour la néovessie sigmoïdienne, il est rapporté qu’avec un recul moyen de 35 +/- 20 mois, le taux de sténoses urétérales et urétrale est de 2,4% et de 4,8%, respectivement. Un seul reflux est noté. Deux tumeurs sont apparues dans le réservoir (adénome et adénocarcinome). L’acidose métabolique est rapportée dans 8,5% des cas, la plupart sans conséquence clinique. Aucun cas d’hypovitaminose B12 n’a été retrouvé. La continence urinaire est de 77% le jour et 72,9% la nuit. La capacité vésicale varie de 375 +/- 116 ml et le résidu de 68 +/- 86 ml. Les ATS sont nécessaires dans 2,4% des cas. L’équipe indienne déjà citée rapporte des taux de continence diurne et nocturne de 89 et 78% pour la néovessie sigmoïdienne. Il est noté 6% de sténoses urétérales et 14% de sténose urétrale. Ces auteurs notent une capacité moyenne de 542 ml et un débit urinaire moyen de 17,8 ml/s, un résidu de 44 ml et un taux d’ATS très important de 59%…

Au total, il existe des différences claires entre l’iléon et le côlon lorsque l’on compare les conséquences métaboliques (Tableau 1), l’utilisation de l’iléon soit plus adaptée pour le stockage des urines notamment chez les patients à risque de décompensation rénale secondaire. L’utilisation du sigmoïde si elle est facile à réaliser, expose à des phénomènes de haute pression dans le réservoir qui influent sur la continence urinaire secondaire. L’indication doit être réservée aux cas (rares) où l’iléon et le colon droit ne sont pas utilisables. L’utilisation du segment iléo-caecal garantit une capacité importante du réservoir, mais le sacrifice de la valvule iléo-caecale expose au risque non négligeable de pertes en sels biliaires avec le risque potentiel d’hyperoxalurie, de lithiase biliaire et de diarrhée. De même, le risque d’hypovitaminose B12 due à la résection terminale de l’iléon est patent. Pour le reflux sur une néovessie à basse pression, le risque pour le haut appareil est bien moins important que pour une vessie normale, une dérivation continente ou un conduit iléal. En revanche, le risque de sténose anastomotique urétéro-iléale sur un montage anti-reflux est non négligeable et expose à la pyélonéphrite voire à la pyonéphrose avec une altération progressive de la fonction rénale par l’infection chronique et l’hyper-pression urinaire associée. L’implantation directe sans trajet anti-reflux est plus simple et préserve le haut appareil aussi bien que les techniques anti-refluantes, dans le cadre des néovessies iléales.

Lorsque sont comparés plusieurs types de dérivations, comme l’a réalisé Santucci, avec 6 techniques de dérivations urinaires, il est noté des différences importantes sur le plan clinique et urodynamique. Les auteurs qui ne rapportent que les résultats d’une technique ont naturellement tendance à « défendre » leur choix.

Les résultats fonctionnels (à partir de l’expérience franco-allemande entre Ulm-Toulouse). (Les références citées dans le texte peuvent être retrouvées dans l’article : Soulié M, Prog Urol 2000, 10, 548-552).

La néovessie de Hautmann avec une configuration en “W” ou en”M” répond à l’objectif d’améliorer les résultats sur la continence jugés insuffisants avec les autres techniques et notamment le Camey II. Les résultats publiés sont très satisfaisants sur la continence urinaire, sans altération du haut appareil urinaire et sans trouble métabolique délétère (1). Nous avons adopté cette technique après un séjour d’études à l’Université d’Ulm en 1993, renouvelé en 2000 et 2001. Nous réservons cette intervention aux patients de moins de 75 ans en bon état général (plutôt OMS 1 et 2) motivés pour la rééducation de leur pelvis après l’intervention et dont l’urètre est utilisable.

L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer la continence urinaire de ces patients à l’occasion de visites post-opératoires régulières en y couplant une investigation urodynamique et endoscopique. Elle a pu être réalisée chez 26 des 45 premiers patients opérés avec cette technique. Les données urodynamiques post-opératoires sont venues renforcer l’interprétation des résultats fonctionnels cliniques sur la continence diurne en raison de la participation de la vigilance sur le tonus sphinctérien. La majorité des explorations urodynamiques a été faite au contrôle du 3^ème mois pour 18 patients,  les  8 autres ont été réalisées au 6^ème mois. La débimétrie montrait en moyenne un débit maximum de 20 ml/sec (15-40) avec un résidu post-mictionnel moyen de 72 ml (0-450 ml). Quatre patients seulement présentaient un résidu significatif supérieur à 150 ml. La pression obtenue en fin de remplissage était de 15 cm d’eau en moyenne (2-24) pour une capacité maximum de 420 ml en moyenne (316-571). La pression de clôture urétrale maximum était en moyenne de 49 cm d’eau (31-74). La patiente incontinente en pré-opératoire avait une pression de clôture à 35 cm d’eau. L’endoscopie n’a pas retrouvé de sténose anastomotique urétro-iléale.

Dans la littérature, seules la débimétrie, la compliance et la pression endoluminale en fin de remplissage sont en rapport direct avec le type de réservoir réalisé. La débimétrie lorsqu’elle est rapportée est satisfaisante avec une moyenne de 17,2 +/- 9,7 (4,5-35) ml/sec (3). Le résidu post-mictionnel moyen est souvent faible (28 ml dans la série de Hautmann), mais il doit être analysé au cas par cas plutôt qu’en moyenne en raison des écarts importants dont les extrèmes supérieurs peuvent être le reflet d’un état rétentionnel (11). La capacité moyenne du reservoir varie selon les publications entre 357 et 768 ml (3, 5, 6, 7, 11). La capacité fonctionnelle s’accroît avec le temps parfois au prix de rétention secondaire. La pression dans le réservoir est habituellement basse, en moyenne 30 cm d’eau (13 – 44) au remplissage maximum (11). Coloby a rapporté deux cas de pics de pression supérieur à 50 cm d’eau responsables de fuites nocturnes (3).

La continence urinaire a été comparée entre trois techniques de remplacement vésical utilisant l’iléon comme greffon intestinal (hémi poche de Kock, Studer et Hautmann) réalisées par différentes équipes européennes (16). La continence diurne était estimée entre 82 et 95%, la continence nocturne entre 73 et 87%. La satisfaction des patients vis à vis de leur dérivation orthotopique était toujours supérieure à 95% pour les différents auteurs. Dans la récente série de 363 patients, publiée par Hautmann, le taux de continence avec un recul moyen de 5 ans était de 83% le jour et 66,3% la nuit (11). On notait donc, une diminution sensible de la continence nocturne par rapport à de plus anciennes publications (8, 9). Les résultats de notre série montrent qu’à 6 et 12 mois post-opératoire la continence diurne et nocturne appréciée par les patients était respectivement de 77% et de 84,6% le jour et de 61,5% et de 77% la nuit. La comparaison avec l’ensemble de nos 55 patients opérés avec la technique de Hautmann retrouve des taux de continence très proches de cette étude fonctionnelle plus approfondie avec une continence à 6 mois de 81%  le jour et de 62% la nuit et une continence à 12 mois de 88% le jour et de 77,7% la nuit (13). Il faut toutefois souligner que ces résultats ont été recueillis lors des interrogatoires menés durant l’étude par un médecin indépendant et l’on sait que les résultats peuvent différer de 10 à 15% entre les données du dossier clinique et d’un questionnaire auto-administré (Tableau 2). Dans la série rapportée par Coloby sur 44 patients, la continence diurne était de 100% et nocturne de 75% avec nécessité de 1,5 levers nocturnes (0-3) avec un recul moyen de 10,7 mois (3). Cependant, il est important de souligner que la continence est un paramètre temporel évolutif qui ne peut être apprécier de la même façon dans la période postopératoire immédiate, à 3 mois, 6 mois, un an et à distance. Certains patients ont eu des améliorations de leur continence après 5 ans tandis que d’autres ont vu s’installer des situations de rétention chronique (5, 10, 11). C’est tout l’intérêt de la sélection de patients en bon état physiologique également motivés pour comprendre la nouvelle dynamique de leur miction, mais également du suivi à très long terme de ces patients qu’il est impératif de sensibiliser très tôt à cette nécessité de surveillance. Le recrutement de la pression abdominale pour vider la néovessie et l’éducation du plancher pelvien à cette nouvelle situation urinaire sont deux préambules au recouvrement d’une qualité  de vie satisfaisante.

Les conséquences sur le haut appareil : les sténoses anastomotiques urétéro-iléales et le reflux (à propos de l’expérience franco-allemande Ulm-Toulouse).

(Les références citées dans le texte peuvent être retrouvées dans l’article : Soulié M, Prog Urol 2001, 11, 29-33).

Parmi les complications post-opératoires, la sténose de l´anastomose urétéro-iléale après réimplantation avec un mécanisme anti-reflux est régulièrement rapportée dans la plupart des séries de remplacement de la vessie avec des taux variant de 3 à 21% par UR et de 5 à 39% par patient, en fonction de la technique utilisée (1, 7, 11, 14, 16-19, 21). En dépit des bénéfices théoriques de la prévention du reflux urétéral, les différentes techniques de réimplantation avec systéme anti-reflux exposent à un plus grand risque de complications notamment de sténoses anastomotiques (15).

Dans la littérature, ce risque estimé entre 10 et 15% pour une anastomose avec montage anti-reflux est environ 2 fois supérieur à celui d´une anastomose directe (environ 5%), quelque soit le procédé et le type de segment intestinal utilisés (14). La technique de Camey-Leduc largement diffusée depuis 15 ans, expose à un taux de sténose anastomotique diversement apprécié qui varie de 1,5 à 28,9% avec une moyenne de 10,9% sur 1265 patients compilés dans la littérature (18). Ces sténoses apparaissent la plupart du temps dans la première année et exceptionnellement après 2 ans (14, 16, 18, 19). Dans la série d´Ulm portant sur 363 patients, le taux de sténose anastomotique après réimplantation urétérale type Camey-Leduc était de 11% avec un recul moyen de 5 ans (9). La modification apportée par Schwaibold à la technique de Camey-Leduc réduit nettement le taux de sténose à 3,4%, en accord avec les données d´autres auteurs (12, 14, 18). Les autres techniques de rémplantation urétéro-iléale avec anti-reflux (selon Goodwin ou Leadbetter) exposent à un risque estimé à environ 13% (16). Le principe d’une longue anse afférente (15 à 20 cm) dans la technique de Studer expose à un risque de sténose moins fréquent d’environ 4% (20, 21). L´utilisation d´un segment intestinal afférent pour les uretères est décrit dans d´autres techniques d´anastomoses urétéro-iléales (1).

L´application de ce principe à la néovessie de Hautmann a été rapporté initialement par Lippert avec un seul segment afférent plus court (5 à 10 cm). Cette technique permet d´amener l´anse afférente au contact des uretères ce qui évite une dissection urétérale étendue et diminue les risques d´angulation et d´obstruction urétérale. L´anastomose selon Nesbit ou Wallace est facilitée par la souplesse du segment intestinal. L´anastomose peut être faite sans tension même si l´uretère a été raccourci en cas de recoupe positive.

Les troubles métaboliques post-opératoires n´ont pas été majorés par cette technique (13). Dans 6% des 50 cas rapportés par Hollowell, une sténose urétéro-iléale après une anastomose type Bricker sur la cheminée a été reprise avec un accès à l´anastomose urétérale facilité par l´éloignement de la néovessie, ce qui n´était pas le cas dans la technique initiale de Hautmann (10). Dans la technique modifiée se rajoutent plusieurs avantages : les deux cheminées latérales évitent le décroisement de l´uretère gauche ce qui réduit d´autant plus sa dissection et le risque d´ischémie urétérale qui est un facteur favorisant de sténose secondaire; l´anastomose est termino-terminale avec une large spatule urétérale de 4 cm qui s’applique complètement sur l´anse iléale, en prenant soin, à gauche, de l´orienter de manière à éviter une torsion lors de la réplétion de la néovessie; enfin, le positionnement rétropéritonéal des deux anastomoses urétéro-iléales est une protection supplémentaire à distance du pelvis.

Les résultats sur 166 UR avec un recul moyen de 5,8 mois (+/- 7,6) montrent une seule complication clinique (1,1%) en raison d’une pyélonéphrite aigüe et deux reflux urétéraux unilatéral gauche et droit de grade I et II totalement asymptomatiques. Il n’y a pas eu de sténose urétéro-iléale identifiée sur les échographies réalisées en post-opératoire pendant au moins 6 mois. Le risque de reflux apparaît plus important sur l´uretère droit car il est implanté sur le segment iléal iso-péristaltique. Cette constatation n´a pas été confirmée dans ces résultats préliminaires.

Le reflux urétéral dans un réservoir à basse pression de grande quantité (400 à 600 ml), telle que la néovessie, est rare et surtout cliniquement insignifiant (20, 21).
 

Tableau 1 : comparaison des résultats fonctionnels urinaires des techniques de néovessies iléales, iléo-caecales et coliques.

Néovessies iléales

Néovessies iléo-caecales et coliques (colon droit, sigmoïde)

Tableau 2 : taux de continence sur une série de 55 patients opérés selon la technique de Hautmann (série toulousaine publiée en 2001).

* dont 7 femmes

BIBLIOGRAPHIE

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